Inicio de la páginaGuía para decidir
Histerectomía: ¿También debería extirparme los ovarios?
Usted puede querer tener algo que decir en esta decisión, o simplemente puede desear seguir la recomendación de su médico. De cualquier manera, esta información le ayudará a entender cuáles son sus alternativas para que pueda hablar con su médico acerca de ellas.
Histerectomía: ¿También debería extirparme los ovarios?
Esto es un registro de sus respuestas. Puede usarlo para hablar con su médico o sus seres queridos sobre su decisión.
1Hechos | 2Opciones | 3Su | 4Su | 5Prueba | 6Resumen |
Obtenga los hechos
Sus opciones
- Extirparse el útero y los ovarios (histerectomía con ovariectomía).
- Extirparse el útero, pero conservar los ovarios (histerectomía únicamente).
Puntos clave para recordar
- El motivo principal por el que los médicos recomiendan extirpar los ovarios durante la histerectomía, Abre cuadro de diálogo es reducir el riesgo de tener cáncer de ovario, Abre cuadro de diálogo. Los estudios muestran que si usted corre un alto riesgo, la cirugía reduce en gran medida su riesgo.
- Si no corre un alto riesgo de tener cáncer, no se recomienda que le extirpen los ovarios.
- Es importante conocer su riesgo de tener cáncer a la hora de decidir si se va a extirpar o no los ovarios durante su histerectomía. Su médico la ayudará a averiguar su riesgo hablando con usted acerca de sus antecedentes de salud y familiares. Extirparse los ovarios si usted corre riesgo es una decisión diferente que si no corre riesgo.
- Extirparse los ovarios podría aumentar su riesgo de tener enfermedades cardíacas, Abre cuadro de diálogo y osteoporosis, Abre cuadro de diálogo.
- Si le extirpan los ovarios antes de la menopausia, entrará en una menopausia prematura. Esto puede causar bochornos, Abre cuadro de diálogo y otros síntomas.
PMCs¿Qué es una ovariectomía?
La cirugía para extirpar los ovarios se llama ovariectomía. Los ovarios son una parte importante del aparato reproductor femenino, Abre cuadro de diálogo. Almacenan óvulos y producen hormonas sexuales, incluido el estrógeno, Abre cuadro de diálogo.
De las mujeres que se hacen una histerectomía, aproximadamente a la mitad se les extirpan los ovarios en el mismo momento.nota 1 El motivo principal por el que los médicos recomiendan extirparse los ovarios junto con el útero es reducir el riesgo de tener cáncer de ovario, Abre cuadro de diálogo. Los estudios muestran que si usted corre un alto riesgo, la cirugía reduce en gran medida su riesgo.
¿Cuáles son los beneficios de la ovariectomía?
Para las mujeres que tienen un riesgo promedio (esto significa que no tienen antecedentes familiares ni personales de cáncer de ovario o de seno [mama]), no existe un beneficio claro de extirparse los ovarios a cualquier edad. La histerectomía en sí puede reducir su riesgo de tener cáncer de ovario.nota 1
Si usted tiene síndrome premenstrual (PMS, por sus siglas en inglés) intenso, extirparse los ovarios puede detener los cambios hormonales. Esto podría ayudarla a sentirse mejor.
Si usted corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o de ovario, extirparse los ovarios puede reducir su riesgo en gran medida. Entre las mujeres que tienen un alto riesgo de tener estos tipos de cáncer, se encuentran las que:
- Tienen una mutación en el gen del BRCA (BRCA es la sigla en inglés para cáncer de seno).
- Tienen antecedentes familiares de cáncer de ovario antes de los 50 años.
Si no sabe si corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o de ovario, hable con su médico. Si su médico cree que usted podría estar en riesgo, podría querer pensar en la posibilidad de realizarse una prueba genética.
¿Cuáles son los riesgos de extirparse los ovarios?
Cuando se le extirpan los ovarios, usted pierde el estrógeno que ellos producen. Sin estrógeno, entrará en una menopausia prematura. Esto puede causar bochornos y otros síntomas.
Extirparse los ovarios antes de los 65 años podría aumentar su posibilidad de tener:nota 1
- Osteoporosis, Abre cuadro de diálogo, que puede provocar fracturas en los huesos y fracturas de la cadera.
- Enfermedades cardíacas, Abre cuadro de diálogo, que son la primera causa de muerte en las mujeres en los Estados Unidos.
Las mujeres que deciden extirparse los ovarios pueden recibir terapia de estrógeno, Abre cuadro de diálogo. Este tratamiento no previene las enfermedades cardíacas, pero ayuda a disminuir su riesgo de tener osteoporosis. Si ya tiene pérdida de masa ósea, otros medicamentos pueden ayudar a proteger sus huesos.
¿Por qué podría su médico recomendarle que se extirpe los ovarios?
Es posible que su médico le recomiende que se extirpe los ovarios cuando se realice una histerectomía si usted:
- Tiene una mutación en el gen del BRCA.
- Tiene antecedentes familiares muy significativos de incidencia temprana de cáncer de ovario. Tiene un riesgo más alto de llegar a tener cáncer de ovario si un familiar cercano, especialmente su madre o su hermana, ha tenido cáncer de seno.
- Tiene un tipo de cáncer de seno que crece debido al estrógeno.
- Tiene síndrome premenstrual intenso, en cuyo caso podría ser útil extirparle los ovarios.
- Ha tenido dolor pélvico relacionado con los ovarios.
¿Qué es una ovariectomía?
La cirugía para extirpar los ovarios se llama ovariectomía. Los ovarios son una parte importante del aparato reproductor femenino, Abre cuadro de diálogo. Almacenan óvulos y producen hormonas sexuales, incluido el estrógeno, Abre cuadro de diálogo.
De las mujeres que se hacen una histerectomía, aproximadamente a la mitad se les extirpan los ovarios en el mismo momento.nota 1 El motivo principal por el que los médicos recomiendan extirparse los ovarios junto con el útero es reducir el riesgo de tener cáncer de ovario, Abre cuadro de diálogo. Los estudios muestran que si usted corre un alto riesgo, la cirugía reduce en gran medida su riesgo.
¿Cuáles son los beneficios de la ovariectomía?
Para las mujeres que tienen un riesgo promedio (esto significa que no tienen antecedentes familiares ni personales de cáncer de ovario o de seno [mama]), no existe un beneficio claro de extirparse los ovarios a cualquier edad. La histerectomía en sí puede reducir su riesgo de tener cáncer de ovario.nota 1
Si usted tiene síndrome premenstrual (PMS, por sus siglas en inglés) intenso, extirparse los ovarios puede detener los cambios hormonales. Esto podría ayudarla a sentirse mejor.
Si usted corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o de ovario, extirparse los ovarios puede reducir su riesgo en gran medida. Entre las mujeres que tienen un alto riesgo de tener estos tipos de cáncer, se encuentran las que:
- Tienen una mutación en el gen del BRCA (BRCA es la sigla en inglés para cáncer de seno).
- Tienen antecedentes familiares de cáncer de ovario antes de los 50 años.
Si no sabe si corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o de ovario, hable con su médico. Si su médico cree que usted podría estar en riesgo, podría querer pensar en la posibilidad de realizarse una prueba genética.
¿Cuáles son los riesgos de extirparse los ovarios?
Cuando se le extirpan los ovarios, usted pierde el estrógeno que ellos producen. Sin estrógeno, entrará en una menopausia prematura. Esto puede causar bochornos y otros síntomas.
Extirparse los ovarios antes de los 65 años podría aumentar su posibilidad de tener:nota 1
- Osteoporosis, Abre cuadro de diálogo, que puede provocar fracturas en los huesos y fracturas de la cadera.
- Enfermedades cardíacas, Abre cuadro de diálogo, que son la primera causa de muerte en las mujeres en los Estados Unidos.
Las mujeres que deciden extirparse los ovarios pueden recibir terapia de estrógeno, Abre cuadro de diálogo. Este tratamiento no previene las enfermedades cardíacas, pero ayuda a disminuir su riesgo de tener osteoporosis. Si ya tiene pérdida de masa ósea, otros medicamentos pueden ayudar a proteger sus huesos.
¿Por qué podría su médico recomendarle que se extirpe los ovarios?
Es posible que su médico le recomiende que se extirpe los ovarios cuando se realice una histerectomía si usted:
- Tiene una mutación en el gen del BRCA.
- Tiene antecedentes familiares muy significativos de incidencia temprana de cáncer de ovario. Tiene un riesgo más alto de llegar a tener cáncer de ovario si un familiar cercano, especialmente su madre o su hermana, ha tenido cáncer de seno.
- Tiene un tipo de cáncer de seno que crece debido al estrógeno.
- Tiene síndrome premenstrual intenso, en cuyo caso podría ser útil extirparle los ovarios.
- Ha tenido dolor pélvico relacionado con los ovarios.
Compare sus opciones
| Extirparse los ovarios durante la histerectomía | Realizarse una histerectomía únicamente | |
|---|---|---|
| ¿Qué implica generalmente? |
|
|
| ¿Cuáles son los beneficios? |
|
|
| ¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios? |
|
|
Compare
¿Qué implica generalmente? | ||
|---|---|---|
¿Cuáles son los beneficios? | ||
¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios? |
- Los ovarios se extirpan a través de la misma incisión que se hace para la histerectomía.
- Usted permanece en el hospital de 1 a 2 días. Algunas mujeres permanecen hasta 4 días.
- Usted puede recibir terapia de estrógeno, Abre cuadro de diálogo.
- Si usted corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o cáncer de ovario, extirparle los ovarios reduce en gran medida su riesgo.
- Si usted tiene síndrome premenstrual (PMS, por sus siglas en inglés) intenso, podría sentirse mejor después de que le extirpen los ovarios.
- Extirparse los ovarios podría aumentar su riesgo de tener enfermedades cardíacas, Abre cuadro de diálogo y osteoporosis, Abre cuadro de diálogo.
- Si le extirpan los ovarios antes de la menopausia, Abre cuadro de diálogo, entrará en una menopausia prematura. Esto puede causar bochornos y otros síntomas.
- Extirpar los ovarios durante la histerectomía no genera ningún riesgo quirúrgico adicional al que existe cuando se realiza una histerectomía únicamente.
- Usted permanece en el hospital de 1 a 2 días. Algunas mujeres permanecen hasta 4 días.
- Para las mujeres que corren un riesgo promedio:
- Los beneficios de conservar los ovarios generalmente superan los riesgos, especialmente en el caso de las mujeres más jóvenes.
- La histerectomía en sí puede reducir el riesgo de tener cáncer de ovario.
- Si corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o cáncer de ovario, aún se encontrará en riesgo.
Historias personales acerca de la realización de una ovariectomía con una histerectomía
Estas historias se basan en información obtenida de profesionales de la salud y consumidores. Podrían ser útiles a medida que usted toma decisiones de salud importantes.
Tengo un fibroma muy grande, por lo que he decidido realizarme una histerectomía para extirparlo. Pero planeo conservar los ovarios para no entrar en una menopausia prematura.
Joyce, 40 años
Me realizaré una histerectomía para tratar el prolapso uterino. Cuando mi hermana mayor se realizó la histerectomía, también le extrajeron los ovarios. Sin embargo, mi médico dijo que probablemente sea una buena idea conservar los ovarios, especialmente debido a que tengo huesos pequeños y a que mi madre tiene osteoporosis.
Perdita, 52 años
Mi madre murió de cáncer de ovario cuando tenía 48 años, por lo cual ese siempre ha sido uno de mis mayores temores. Tengo síndrome premenstrual intenso y no planeo tener hijos; por eso decidí realizarme una histerectomía. Y me extirparé los ovarios en el mismo momento. Saber que se reduce mi riesgo de tener cáncer de ovario me brindará más tranquilidad.
Cynda, 39 años
Mi madre y dos de sus hermanas tuvieron cáncer de seno entre los 40 y los 49 años. Soy judía asquenazí, por lo cual aunque no me he realizado la prueba de detección del BRCA, sé que las probabilidades de que tenga el gen del cáncer de seno son altas. He decidido realizarme una histerectomía para poner fin a años de sangrado menstrual abundante. También me realizaré una ovariectomía para reducir mi riesgo de tener cáncer de seno y de ovario.
Minnie, 37 años
¿Qué es lo que más le importa?
Sus sentimientos personales son tan importantes como los hechos médicos. Piense en lo que más le importa en esta decisión e indique cómo se siente acerca de las siguientes afirmaciones.
Cada par de preguntas utiliza una escala de 3 puntos, en la que 3 significa que es más importante, 1 que es menos importante y 0 que es igual de importante. Use las teclas de flecha derecha e izquierda para navegar la escala.Motivos para extirparse los ovarios durante la histerectomía
Motivos para no extirparse los ovarios durante la histerectomía
Me preocuparé menos por el cáncer si me extirpo los ovarios.
No me preocupa tanto el cáncer.
No me molesta entrar en una menopausia prematura.
No quiero entrar en una menopausia prematura.
Creo que extirparme los ovarios me ayudará con mis síntomas fuertes de PMS.
No tengo ningún síntoma fuerte de PMS.
Creo que extirparme los ovarios tiene más beneficios que conservarlos.
Creo que conservar los ovarios tiene más beneficios que extirparlos.
Mis otros motivos importantes:
Mis otros motivos importantes:
¿Hacia qué se inclina ahora?
Ahora que ha considerado los hechos y sus sentimientos, es posible que tenga una idea general de su posición sobre esta decisión. Indique hacia qué se inclina en este momento.
Utilice la siguiente escala de 3 puntos, en la que 3 significa que se inclina hacia esa opción, 1 que tal vez se incline hacia esa opción y 0 que está indeciso. Use las teclas de flecha derecha e izquierda para navegar la escala.Extirparme los ovarios
NO extirparme los ovarios
¿Qué más necesita para tomar su decisión?
Resumen
Esto es un registro de sus respuestas. Puede usarlo para hablar con su médico o sus seres queridos sobre su decisión.
Su decisión
Pasos a seguir
Hacia qué se inclina
Qué tan seguro está
Sus comentarios
Su conocimiento de los hechos
Conceptos clave que ha entendido
Conceptos clave que pueden necesitar revisión
Prepárese para actuar
Opciones del paciente
Créditos y Referencias
Créditos
| Autor | El personal de Ignite Healthwise, LLC |
|---|---|
| Comité de revisión clínica | Comité de revisión clínica Todo el material educativo de Ignite Healthwise, LLC es revisada por un equipo que incluye médicos, enfermeras, profesionales sanitarios avanzados, dietistas registrados y otros profesionales de atención médica. |
Histerectomía: ¿También debería extirparme los ovarios?
- Obtenga los hechos
- Compare sus opciones
- ¿Qué es lo que más le importa?
- ¿Hacia qué se inclina ahora?
- ¿Qué más necesita para tomar su decisión?
1. Hechos
Sus opciones
- Extirparse el útero y los ovarios (histerectomía con ovariectomía).
- Extirparse el útero, pero conservar los ovarios (histerectomía únicamente).
Puntos clave para recordar
- El motivo principal por el que los médicos recomiendan extirpar los ovarios durante la histerectomía, Abre cuadro de diálogo es reducir el riesgo de tener cáncer de ovario, Abre cuadro de diálogo. Los estudios muestran que si usted corre un alto riesgo, la cirugía reduce en gran medida su riesgo.
- Si no corre un alto riesgo de tener cáncer, no se recomienda que le extirpen los ovarios.
- Es importante conocer su riesgo de tener cáncer a la hora de decidir si se va a extirpar o no los ovarios durante su histerectomía. Su médico la ayudará a averiguar su riesgo hablando con usted acerca de sus antecedentes de salud y familiares. Extirparse los ovarios si usted corre riesgo es una decisión diferente que si no corre riesgo.
- Extirparse los ovarios podría aumentar su riesgo de tener enfermedades cardíacas, Abre cuadro de diálogo y osteoporosis, Abre cuadro de diálogo.
- Si le extirpan los ovarios antes de la menopausia, entrará en una menopausia prematura. Esto puede causar bochornos, Abre cuadro de diálogo y otros síntomas.
¿Qué es una ovariectomía?
La cirugía para extirpar los ovarios se llama ovariectomía. Los ovarios son una parte importante del aparato reproductor femenino, Abre cuadro de diálogo. Almacenan óvulos y producen hormonas sexuales, incluido el estrógeno, Abre cuadro de diálogo.
De las mujeres que se hacen una histerectomía, aproximadamente a la mitad se les extirpan los ovarios en el mismo momento.1 El motivo principal por el que los médicos recomiendan extirparse los ovarios junto con el útero es reducir el riesgo de tener cáncer de ovario, Abre cuadro de diálogo. Los estudios muestran que si usted corre un alto riesgo, la cirugía reduce en gran medida su riesgo.
¿Cuáles son los beneficios de la ovariectomía?
Para las mujeres que tienen un riesgo promedio (esto significa que no tienen antecedentes familiares ni personales de cáncer de ovario o de seno [mama]), no existe un beneficio claro de extirparse los ovarios a cualquier edad. La histerectomía en sí puede reducir su riesgo de tener cáncer de ovario.1
Si usted tiene síndrome premenstrual (PMS, por sus siglas en inglés) intenso, extirparse los ovarios puede detener los cambios hormonales. Esto podría ayudarla a sentirse mejor.
Si usted corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o de ovario, extirparse los ovarios puede reducir su riesgo en gran medida. Entre las mujeres que tienen un alto riesgo de tener estos tipos de cáncer, se encuentran las que:
- Tienen una mutación en el gen del BRCA (BRCA es la sigla en inglés para cáncer de seno).
- Tienen antecedentes familiares de cáncer de ovario antes de los 50 años.
Si no sabe si corre un alto riesgo de tener cáncer de seno o de ovario, hable con su médico. Si su médico cree que usted podría estar en riesgo, podría querer pensar en la posibilidad de realizarse una prueba genética.
¿Cuáles son los riesgos de extirparse los ovarios?
Cuando se le extirpan los ovarios, usted pierde el estrógeno que ellos producen. Sin estrógeno, entrará en una menopausia prematura. Esto puede causar bochornos y otros síntomas.
Extirparse los ovarios antes de los 65 años podría aumentar su posibilidad de tener:1
- Osteoporosis, Abre cuadro de diálogo, que puede provocar fracturas en los huesos y fracturas de la cadera.
- Enfermedades cardíacas, Abre cuadro de diálogo, que son la primera causa de muerte en las mujeres en los Estados Unidos.
Las mujeres que deciden extirparse los ovarios pueden recibir terapia de estrógeno, Abre cuadro de diálogo. Este tratamiento no previene las enfermedades cardíacas, pero ayuda a disminuir su riesgo de tener osteoporosis. Si ya tiene pérdida de masa ósea, otros medicamentos pueden ayudar a proteger sus huesos.
¿Por qué podría su médico recomendarle que se extirpe los ovarios?
Es posible que su médico le recomiende que se extirpe los ovarios cuando se realice una histerectomía si usted:
- Tiene una mutación en el gen del BRCA.
- Tiene antecedentes familiares muy significativos de incidencia temprana de cáncer de ovario. Tiene un riesgo más alto de llegar a tener cáncer de ovario si un familiar cercano, especialmente su madre o su hermana, ha tenido cáncer de seno.
- Tiene un tipo de cáncer de seno que crece debido al estrógeno.
- Tiene síndrome premenstrual intenso, en cuyo caso podría ser útil extirparle los ovarios.
- Ha tenido dolor pélvico relacionado con los ovarios.
2. Compare sus opciones
| Extirparse los ovarios durante la histerectomía | Realizarse una histerectomía únicamente | |
|---|---|---|
| ¿Qué implica generalmente? |
|
|
| ¿Cuáles son los beneficios? |
|
|
| ¿Cuáles son los riesgos y efectos secundarios? |
|
|
Historias personales
Historias personales acerca de la realización de una ovariectomía con una histerectomía
Estas historias se basan en información obtenida de profesionales de la salud y consumidores. Podrían ser útiles a medida que usted toma decisiones de salud importantes.
"Mi madre murió de cáncer de ovario cuando tenía 48 años, por lo cual ese siempre ha sido uno de mis mayores temores. Tengo síndrome premenstrual intenso y no planeo tener hijos; por eso decidí realizarme una histerectomía. Y me extirparé los ovarios en el mismo momento. Saber que se reduce mi riesgo de tener cáncer de ovario me brindará más tranquilidad."
— Cynda, 39 años
"Tengo un fibroma muy grande, por lo que he decidido realizarme una histerectomía para extirparlo. Pero planeo conservar los ovarios para no entrar en una menopausia prematura."
— Joyce, 40 años
"Mi madre y dos de sus hermanas tuvieron cáncer de seno entre los 40 y los 49 años. Soy judía asquenazí, por lo cual aunque no me he realizado la prueba de detección del BRCA, sé que las probabilidades de que tenga el gen del cáncer de seno son altas. He decidido realizarme una histerectomía para poner fin a años de sangrado menstrual abundante. También me realizaré una ovariectomía para reducir mi riesgo de tener cáncer de seno y de ovario."
— Minnie, 37 años
"Me realizaré una histerectomía para tratar el prolapso uterino. Cuando mi hermana mayor se realizó la histerectomía, también le extrajeron los ovarios. Sin embargo, mi médico dijo que probablemente sea una buena idea conservar los ovarios, especialmente debido a que tengo huesos pequeños y a que mi madre tiene osteoporosis."
— Perdita, 52 años
3. ¿Qué es lo que más le importa?
Sus sentimientos personales son tan importantes como los hechos médicos. Piense en lo que más le importa en esta decisión e indique cómo se siente acerca de las siguientes afirmaciones.
Motivos para extirparse los ovarios durante la histerectomía
Motivos para no extirparse los ovarios durante la histerectomía
Me preocuparé menos por el cáncer si me extirpo los ovarios.
No me preocupa tanto el cáncer.
No me molesta entrar en una menopausia prematura.
No quiero entrar en una menopausia prematura.
Creo que extirparme los ovarios me ayudará con mis síntomas fuertes de PMS.
No tengo ningún síntoma fuerte de PMS.
Creo que extirparme los ovarios tiene más beneficios que conservarlos.
Creo que conservar los ovarios tiene más beneficios que extirparlos.
Mis otros motivos importantes:
Mis otros motivos importantes:
4. ¿Hacia qué se inclina ahora?
Ahora que ha considerado los hechos y sus sentimientos, es posible que tenga una idea general de su posición sobre esta decisión. Indique hacia qué se inclina en este momento.
Extirparme los ovarios
NO extirparme los ovarios
5. ¿Qué más necesita para tomar su decisión?
Verifique los hechos
1. Si corre un alto riesgo de tener cáncer de ovario, ¿se beneficiará al extirparse los ovarios durante una histerectomía?
- Sí
- No
- No estoy segura
2. ¿Puede tener la menopausia en el momento normal de la vida si le extirpan los ovarios?
- Sí
- No
- No estoy segura
3. ¿Pueden aumentar sus probabilidades de tener enfermedades cardíacas y osteoporosis si le extirpan los ovarios?
- Sí
- No
- No estoy segura
Decida cuál es el siguiente paso
1. ¿Entiende usted las opciones que tiene?
2. ¿Le queda claro cuáles beneficios y efectos secundarios son los más importantes para usted?
3. ¿Tiene usted suficiente apoyo y asesoramiento de otras personas para tomar una decisión?
Certeza
1. ¿Qué tan seguro se siente ahora acerca de su decisión?
2. Verifique lo que debe hacer antes de tomar esta decisión.
- Estoy listo para actuar.
- Yo quiero discutir las opciones con otras personas.
- Yo quiero aprender más acerca de mis opciones.
3. Use el espacio siguiente para enumerar preguntas, inquietudes y pasos a seguir.
| Por | El personal de Ignite Healthwise, LLC |
|---|---|
| Comité de revisión clínica | Comité de revisión clínica Todo el material educativo de Ignite Healthwise, LLC es revisada por un equipo que incluye médicos, enfermeras, profesionales sanitarios avanzados, dietistas registrados y otros profesionales de atención médica. |
Nota: La "versión imprimible" del documento no contendrá toda la información disponible en el documento en línea; parte de la información (por ejemplo, referencias cruzadas a otros temas, definiciones o ilustraciones médicas) sólo está disponible en la versión en línea.
Revisado: 30 abril, 2024
Autor: El personal de Ignite Healthwise, LLC
Comité de revisión clínica
Todo el material educativo de Ignite Healthwise, LLC es revisada por un equipo que incluye médicos, enfermeras, profesionales sanitarios avanzados, dietistas registrados y otros profesionales de atención médica.
