El dolor articular puede ser un síntoma inicial de muchas enfermedades diferentes. En la artritis reumatoide, los síntomas suelen aparecer lentamente en el transcurso de semanas o meses. Generalmente, la fatiga y la rigidez son síntomas que aparecen temprano. También pueden producirse pérdida de peso y fiebre baja.

Los síntomas articulares incluyen:

• Articulaciones, Abre cuadro de diálogo doloridas, hinchadas, sensibles y rígidas. Suelen estar afectadas las mismas articulaciones a ambos lados del cuerpo (simétricamente), especialmente las manos, Abre cuadro de diálogo, las muñecas, los codos, los pies, Abre cuadro de diálogo, los tobillos, las rodillas o el cuello.
• Rigidez por la mañana. La rigidez articular puede producirse después de largos períodos de estar durmiendo o estar sentado. Suele durar por lo menos 1 hora y, con frecuencia, hasta varias horas.
• Bultos (nódulos, Abre cuadro de diálogo). Aparecen nódulos reumatoideos que varían en tamaño desde una arveja (chícharo) a una bola de naftalina en aproximadamente un tercio de las personas que tienen artritis reumatoide. Los nódulos suelen formarse sobre los puntos de presión, Abre cuadro de diálogo en el cuerpo, como en los codos, los nudillos, la columna y los huesos en la parte baja de las piernas.

Además de los síntomas articulares específicos, la artritis reumatoide puede causar síntomas sistémicos (en todo el cuerpo). Estos incluyen:

• Fatiga.
• Pérdida del apetito.
• Pérdida de peso.
• Fiebre leve.

Algunos de los síntomas de la artritis reumatoide pueden ser similares a los síntomas de otras afecciones de salud.

Más información

La evolución de la artritis reumatoide es difícil de predecir. Suele progresar lentamente, en el transcurso de meses o años. En algunas personas no empeora, y los síntomas permanecen más o menos sin cambios. Pero en casos raros, los síntomas aparecen rápidamente, en unos días.

Los síntomas pueden aparecer y desaparecer. Usted puede tener momentos en su vida cuando el dolor articular se va por sí solo durante un tiempo. Esto se llama remisión, Abre cuadro de diálogo.

Si la enfermedad progresa, el dolor articular puede restringir movimientos simples, como su capacidad para asir cosas, y actividades diarias, como subir las escaleras. Es una causa común de incapacidad permanente. Pero un tratamiento oportuno puede controlar la enfermedad y evitar que empeore.

Es más probable que la artritis reumatoide empeore cuando:

• Un análisis de sangre de anticuerpos reumatoideos es positivo.
• Un análisis de sangre para el anticuerpo péptido cíclico citrulinado (CCP, por sus siglas en inglés) es positivo.
• La enfermedad no responde a la terapia.
• Se forman bultos (nódulos, Abre cuadro de diálogo) rápidamente.
• Muchas articulaciones, Abre cuadro de diálogo se ven afectadas.
• Las radiografías muestran pérdida temprana de hueso o de cartílago, Abre cuadro de diálogo.

Daño articular

La inflamación continua causada por la artritis reumatoide afecta los tejidos que recubren las articulaciones. Produce un deterioro del cartílago y afloja ligamentos y tendones que sostienen las articulaciones. La destrucción articular, Abre cuadro de diálogo que resulta puede conducir a deformación de las articulaciones.

El dolor, la rigidez, la fatiga y los síntomas en todo el cuerpo (sistémicos) de la artritis reumatoide pueden ser incapacitantes. Con el tiempo, la deformidad causada por la enfermedad puede llevar a dificultades con actividades diarias. También pueden producirse problemas articulares específicos más tarde en la evolución de la enfermedad.

Pueden deformarse manos y muñecas, Abre cuadro de diálogo y pies, Abre cuadro de diálogo. Las manos son el lugar más común de deformidades.

La inflamación de las rodillas, si no se controla con tratamiento, puede producir erosión de cartílagos y más tarde puede llevar a la necesidad de una artroplastia de rodilla.

La artritis reumatoide también puede dañar la columna cervical o el cuello. Este daño puede limitar la facilidad con la que puede mover el cuello. En casos poco comunes, el daño puede comprimir un nervio o afectar la médula espinal y causar entumecimiento, dolor, debilidad o parálisis de los brazos o las piernas.

Otros problemas

En unos pocos casos graves, la enfermedad puede dañar , como los ojos o los pulmones.

Las personas que tienen artritis reumatoide parecen presentar depósitos de placa en las arterias (aterosclerosis, Abre cuadro de diálogo) antes que las personas que no tienen artritis reumatoide. La inflamación puede desempeñar un papel en la rapidez con que se forma la placa. Cuando la placa se forma en las arterias del corazón, se llama enfermedad de las arterias coronarias (CAD, por sus siglas en inglés) y aumenta el riesgo de ataque cardíaco. Cuando la placa se forma en las arterias del cuello, aumenta el riesgo de ataque cerebral.

La artritis reumatoide y algunos de los medicamentos que se usan para tratarla pueden aumentar el riesgo de osteoporosis, Abre cuadro de diálogo.

Es común que las personas con artritis reumatoide se sientan deprimidas, Abre cuadro de diálogo. Estos sentimientos pueden ser causados por el dolor y la incapacidad progresiva.

La mayoría de las mujeres con artritis reumatoide pueden quedar embarazadas y tener un bebé sano.

Las cosas que pueden aumentar su riesgo de tener artritis reumatoide incluyen:

• Ser mujer. La artritis reumatoide afecta a las mujeres 2 o 3 veces más que a los hombres.
• Ser de mediana edad. La artritis reumatoide puede comenzar a cualquier edad, pero empieza más a menudo en la adultez.
• Fumar cigarrillos.

Llame a su médico de inmediato si tiene:

• Hinchazón y dolor repentinos y sin explicación en una o más articulaciones.
• Dolor articular asociado con fiebre o un salpullido.
• Un dolor tan fuerte que no puede usar la articulación.
• Dolor en la espalda o el cuello, junto con debilidad en los brazos o las piernas.
• Pérdida del control de los intestinos o de la vejiga.

Llame a su médico dentro de los próximos días si tiene:

• Dolor articular que continúa y que no ha mejorado en el transcurso de 6 semanas.
• Efectos secundarios que se producen con grandes dosis de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) u otros medicamentos que se usan para tratar la artritis. Los AINE incluyen ibuprofeno (Advil) y naproxeno (Aleve).

Espera vigilante

La espera vigilante, Abre cuadro de diálogo es una estrategia que consiste en esperar y ver. Es razonable probar tratamiento en el hogar para el dolor y la rigidez articulares leves. Si no hay mejoría después de 6 semanas, o si se presenta algún otro síntoma, llame a su médico.

El tratamiento oportuno puede retrasar y, a veces, prevenir daño articular significativo. De modo que si tiene síntomas similares a los de la artritis reumatoide, vea a su médico para averiguar si tiene artritis reumatoide. El diagnóstico y el tratamiento tempranos permiten una posible reducción del dolor articular, retrasan la destrucción de la articulación y reducen la probabilidad de incapacidad permanente.

A quién consultar

Pueden diagnosticar los síntomas iniciales de la artritis:

Pueden tratar la artritis reumatoide:

• Un reumatólogo.
• Un médico de medicina familiar o un internista que consulte con un reumatólogo.

Pueden brindar tratamiento de apoyo:

No hay una prueba de laboratorio que pueda diagnosticar por sí sola la artritis reumatoide. Por el contrario, los médicos examinan los síntomas y las señales físicas y así descartan otras enfermedades que pueden causar síntomas similares.

Suelen hacerse una historia clínica y un examen físico para ayudar a descubrir la causa del dolor articular. Las características y la naturaleza de los síntomas articulares son las claves más importantes para el diagnóstico.

El diagnóstico se basa en una serie de . Los criterios incluyen los resultados de estas pruebas:

• Prueba de anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (ACPA o anti-CCP, por sus siglas en inglés) (ayuda a confirmar el diagnóstico y puede revelar su riesgo de tener síntomas graves)
• Proteína C reactiva (puede ayudar a evaluar la actividad de la enfermedad)
• Velocidad de eritrosedimentación (puede ayudar a evaluar la actividad de la enfermedad)
• Anticuerpos reumatoideos

Se usan otras pruebas para ayudar a observar y manejar la artritis reumatoide. Estas incluyen:

• Análisis de anticuerpos antinucleares.
• Prueba de densidad mineral ósea, para detectar disminución de masa ósea (osteoporosis, Abre cuadro de diálogo).
• Hemograma completo.
• Examen de la vista.
• Estudios por imágenes, como resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés), ecografías, Abre cuadro de diálogo o radiografías.
• Análisis del líquido articular.
• Pruebas de actividad renal.
• Pruebas de enzimas hepáticas y musculares.
• Análisis del tipo de tejido.

Controles regulares

Dado que la artritis reumatoide puede causar con el tiempo una destrucción articular grave e incapacidad, los controles regulares son importantes para ver si el tratamiento está funcionando o si debe ajustarse.

La artritis reumatoide se trata la mayoría de las veces con medicamentos, ejercicio y cambios en el estilo de vida. El tratamiento puede ayudar a aliviar síntomas y a controlar la enfermedad, pero no hay una cura. El tratamiento para la artritis reumatoide suele continuar de por vida, pero varía según:

• La etapa (activa o en remisión, Abre cuadro de diálogo) y la gravedad de su afección.
• Su historial de tratamiento.
• Los beneficios y los riesgos de las opciones de tratamiento.
• Sus preferencias de opciones de tratamiento, como el costo, efectos secundarios y horarios.

La meta del tratamiento es ayudar a mantener el estilo de vida, a reducir el dolor articular, retrasar el daño articular y prevenir la incapacidad.

Elabore un plan

El tratamiento de la artritis reumatoide debería comenzar con educación acerca de la enfermedad, de la posibilidad de daño articular e incapacidad, y de los riesgos y beneficios de posibles tratamientos. Usted y su equipo de médicos deben diseñar un plan de tratamiento a largo plazo.

Tratamiento con medicamentos

Un tratamiento oportuno e ininterrumpido de artritis reumatoide con medicamentos que se llaman fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) puede retrasar o, a veces, prevenir la destrucción articular. Otros medicamentos pueden combinarse con DMARD para aliviar síntomas. Estos medicamentos incluyen:

• Medicamentos que reducen la inflamación, incluyendo ibuprofeno (como Advil o Motrin) y naproxeno (como Aleve o Naprosyn).
• Medicamentos que alivian el dolor, como acetaminofén, codeína e hidrocodona.
• Corticosteroides para tratamiento inicial, para controlar exacerbaciones o para ayudar a controlar la enfermedad.

Sea prudente con los medicamentos. Lea y siga todas las indicaciones de la etiqueta.

Para obtener más información, vea Medicamentos.

Atención de por vida

El tratamiento para la artritis reumatoide suele continuar de por vida. Su médico querrá seguir de cerca su estado de salud. Un reumatólogo debería evaluarlo regularmente. Según sus síntomas y tratamiento, esto podría ocurrir con una frecuencia de 2 o 3 meses o de 6 a 12 meses. Las pruebas, como los análisis de sangre, pueden hacerse con más frecuencia.

Durante cada visita de seguimiento, su médico evaluará:

• La intensidad del dolor articular.
• Cuánto dura la rigidez por la mañana.
• La cantidad de articulaciones activamente inflamadas.
• Lo bien que está funcionando usted.
• Resultados de pruebas de laboratorio.

En algunos casos, la enfermedad no responde a los tratamientos iniciales. Cuando esto sucede, puede tratarse la enfermedad con dosis de medicamentos mucho más altas o con diferentes combinaciones de medicamentos.

Puede considerarse operar cuando las articulaciones —especialmente las caderas, las rodillas o los pies— están gravemente dañadas o deformadas y están causando dolor extremo. La operación puede incluir artroplastia total u otras técnicas para mejorar el funcionamiento de la articulación. Para obtener más información, vea Cirugía y Otros tratamientos.

Ejercicio y cambios en el estilo de vida

Hacer ejercicio, fisioterapia y cambios en el estilo de vida pueden ayudar a aliviar el dolor articular. Muchas personas con artritis reumatoide se benefician con los planes de cuidado personal que equilibran el descanso y la actividad. Usted puede tomar medidas en el hogar para aliviar sus síntomas y ayudar a controlar su enfermedad. Para obtener más información, vea Vivir con artritis reumatoide.

Vivir con artritis reumatoide suele significar hacer cambios en su estilo de vida. Usted puede hacer cosas en el hogar, como mantenerse activo y tomar medicamentos, para aliviar sus síntomas y evitar que empeore la enfermedad.

Usted también puede hacer planes para aquellas veces en las que los síntomas de la enfermedad sean más graves. Es importante que colabore estrechamente con sus profesionales de la salud, quienes pueden incluir un fisioterapeuta, Abre cuadro de diálogo o consejero, para encontrar maneras de reducir el dolor.

Descanse cuando esté cansado

La enfermedad por sí sola produce fatiga. Y el esfuerzo de tener que sobrellevar el dolor y las actividades limitadas también puede provocarle cansancio. La cantidad de descanso que necesite depende de la gravedad de sus síntomas.

• Con síntomas graves, es posible que necesite largos períodos de descanso. Podría tener que hacer reposar una articulación recostándose por 15 minutos varias veces al día para relajarse. Trate de encontrar un equilibrio entre las actividades diarias que debe hacer o que quiere hacer y la cantidad de descanso que necesita para hacer esas actividades.
• Planifique su día detalladamente, incluyendo períodos de descanso. Adapte el ritmo de sus actividades para no cansarse demasiado.

Protéjase las articulaciones

Es posible que necesite cambiar cómo hace ciertas actividades para no usar sus articulaciones en exceso. Trate de encontrar maneras diferentes para aliviar su dolor articular.

• El dolor y la rigidez articulares pueden mejorar con terapia de calor, como:
  • Ducharse o bañarse con agua tibia después de largos períodos de estar sentado o durmiendo.
  • Remojar las articulaciones de las manos en baños de cera tibia.
  • Dormir bajo una cobija eléctrica ajustada a una temperatura media.
• Use dispositivos de asistencia para reducir la tensión en las articulaciones, como utensilios de cocina o perillas (pomos) de las puertas especiales.
• Elija el calzado adecuado que le quede bien y que no le cause problemas articulares.
• Use férulas, bastones o caminadores para reducir el dolor y mejorar el funcionamiento.

Manténgase activo

Siga moviéndose para mantener la fuerza muscular, la flexibilidad y la salud en general.

• Es posible que su médico le recomiende fisioterapia.
• El ejercicio para la artritis consiste en tres formas: estiramiento, fortalecimiento y acondicionamiento. El ejercicio puede mejorar o mantener la calidad de vida de las personas que tienen artritis reumatoide. Su problema articular específico puede orientar el tipo de actividad que ayudará más. Por ejemplo:
  • Nadar es una buena actividad si usted tiene problemas articulares en las rodillas, los tobillos o los pies.
  • Montar en bicicleta y caminar son buenas actividades si sus problemas articulares no se encuentran en las piernas ni en los pies.

Evite fumar

Las personas con artritis reumatoide tienen un riesgo mayor de formación de placa en las arterias (aterosclerosis). Fumar aumenta este riesgo aún más. Fumar también puede reducir su respuesta al tratamiento.^{nota 1} Por lo tanto, si fuma, deje de hacerlo. Para obtener más información sobre cómo dejar el hábito, vea el tema Cómo dejar de fumar.

Coma alimentos saludables

Trate de comer una variedad de alimentos saludables. Las necesidades nutricionales no son las mismas para todas las personas que tienen artritis reumatoide. Para estar seguro de obtener los nutrientes que precisa, puede consultar a un dietista registrado para que le ayude a diseñar un plan.

• Asegúrese de ingerir suficiente calcio y vitamina D para proteger sus huesos contra la osteoporosis. Para obtener más información, vea el tema Osteoporosis.
• Adelgace si tiene sobrepeso. Para obtener más información, vea el tema Manejo del peso.
• Las personas que tienen artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de tener enfermedades cardíacas. Pero con cambios saludables en el estilo de vida, como hacer ejercicio y seguir una dieta saludable, se puede reducir el riesgo.

Cuídese los dientes y las encías

Las personas que tienen artritis reumatoide tienden a tener enfermedad de las encías. Algunos entendidos piensan que las infecciones que ingresan en el organismo por la boca pueden empeorar la artritis reumatoide, aunque esto no se ha demostrado. Usted puede ayudar a prevenir la enfermedad de las encías con un buen cuidado dental básico.

Los medicamentos son el tratamiento principal para la artritis reumatoide. Los tipos de medicamentos que se usan dependen de la gravedad de su enfermedad, de la velocidad con la que esté progresando y de cómo le afecte su vida diaria.

Si los síntomas se alivian, usted y su médico decidirán si puede tomar menos medicamentos o dejar de tomarlos. Si sus síntomas empeoran, tendrá que comenzar a tomar el medicamento otra vez.

Los medicamentos se usan para:

• Aliviar o reducir el dolor.
• Mejorar la actividad diaria.
• Reducir la inflamación articular. Las señales de inflamación articular incluyen hinchazón, sensibilidad y amplitud limitada de movimiento.
• Prevenir o retrasar daño articular significativo y deformidad.
• Prevenir la incapacidad permanente.
• Mejorar la calidad de vida.

Los medicamentos llamados fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) pueden retrasar o, a veces, prevenir la destrucción articular. Comenzar un tratamiento temprano con DMARD puede reducir la gravedad de la enfermedad. Los DMARD también se llaman fármacos inmunodepresores o fármacos antirreumáticos de acción lenta (SAARD, por sus siglas en inglés). Estos medicamentos suelen tomarse por un tiempo prolongado para ayudar a controlar la enfermedad.

Los DMARD pueden ser considerados como no biológicos o biológicos, según cómo estén hechos y cómo actúen en el organismo. Pero todos se usan para obstruir respuestas dañinas del sistema inmunitario del cuerpo. A veces, se combinan los DMARD entre sí o con otros medicamentos. Al combinar medicamentos, usted podría tomar dosis más bajas de medicamentos individuales. Esto puede reducir su riesgo de efectos secundarios.

Algunos medicamentos para la artritis reumatoide pueden causar anomalías congénitas (de nacimiento). Si está embarazada o está tratando de quedar embarazada, hable con su médico acerca de sus medicamentos.

Medicamentos para retrasar la enfermedad

Se suele empezar a tomar los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés) dentro de los 3 meses del diagnóstico. Se usan para controlar el avance de la artritis reumatoide y para tratar de prevenir el daño articular y la incapacidad. Los DMARD suelen darse en combinación con otros medicamentos.

DMARD no biológicos comúnmente usados

• Antipalúdicos, como hidroxicloroquina o cloroquina
• Leflunomida
• Metotrexato
• Sulfasalazina

DMARD no biológicos menos comúnmente usados

• Azatioprina
• Ciclofosfamida
• Ciclosporina
• Sales de oro
• Minociclina
• Penicilamina

DMARD biológicos (fármacos biológicos)

• Abatacept
• Adalimumab
• Anakinra
• Certolizumab
• Etanercept
• Golimumab
• Infliximab
• Rituximab
• Tocilizumab

Existe un fármaco biológico más novedoso que se llama tofacitinib (Xeljanz) para adultos que tienen artritis reumatoide de moderada a grave. Este medicamento es para personas que no han respondido bien al metotrexato o para quienes no pueden tomarlo. El tofacitinib se toma por boca. Reduce los síntomas de la artritis reumatoide y les permite a las personas estar más activas. Pero la inocuidad a largo plazo de este medicamento todavía se está estudiando.^{nota 2, nota 3}

Medicamentos para aliviar síntomas

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como aspirina, ibuprofeno y naproxeno. Los AINE se usan para controlar el dolor y pueden ayudar a reducir la inflamación. No controlan la enfermedad ni previenen que empeore. Los AINE pueden combinarse con DMARD.
• Corticosteroides, como prednisona. Estos medicamentos se usan para reducir la actividad de la enfermedad y la inflamación de las articulaciones. Pero usar corticosteroides solamente por un tiempo prolongado no se considera el mejor tratamiento. Los corticosteroides suelen usarse para controlar los síntomas y las exacerbaciones de inflamación articular hasta que los DMARD alcancen su plena eficacia.
• Analgésicos (medicamentos para el dolor). Estos no reducen la inflamación, pero pueden ayudar a controlar el dolor. Incluyen:
  • Acetaminofén de venta libre.
  • Acetaminofén con codeína (como Tylenol con codeína).
  • Acetaminofén con hidrocodona (como Vicodin).
  • Tramadol.

Para pensar

• En el caso de algunos DMARD, puede llevar hasta 6 meses para que funcionen.
• En algunas personas, es posible que un DMARD determinado no funcione en absoluto. En ese caso se usará un DMARD diferente.
• Si está tomando DMARD, es una buena idea que un reumatólogo esté a cargo de su atención.
• Muchos DMARD tienen graves efectos secundarios. Usted necesitará análisis de sangre y de orina con regularidad para controlar los efectos del fármaco en las células productoras de sangre (médula ósea), los riñones y el hígado.
• Si usted tiene otras afecciones, como presión arterial alta o colesterol alto, es posible que su médico le recomiende que tome medicamentos para controlarlas.

Sea prudente con los medicamentos. Lea y siga todas las indicaciones de la etiqueta.

El tratamiento quirúrgico para la artritis reumatoide se usa para aliviar el dolor intenso y para mejorar el funcionamiento de articulaciones gravemente deformadas que no responden a los medicamentos ni a la fisioterapia.

El reemplazo articular (artroplastia) total puede hacerse para muchas articulaciones del cuerpo. Su éxito varía según la articulación que se reemplace.

Opciones de cirugía

Las operaciones que se consideran para las personas que tienen artritis reumatoide grave incluyen:

Para pensar

La operación de una articulación a menudo restablece el movimiento casi normal en una persona que tiene osteoartritis, Abre cuadro de diálogo en solo una o dos articulaciones. Pero este no es el caso de personas afectadas por la artritis reumatoide.

• La artritis reumatoide suele afectar más de una articulación, especialmente las articulaciones pequeñas, como las articulaciones de los dedos, que se usan para muchas actividades diarias. Es posible que el tratamiento quirúrgico no sea una opción para todas las articulaciones afectadas.
• La cirugía o una prótesis en una articulación pueden aliviar el dolor incapacitante y restablecer movimiento suficiente como para permitirle hacer sus actividades de todos los días. Pero raramente restablecerán la normalidad a la articulación.

Antes de decidir si se va a operar, consulte con un cirujano ortopédico, Abre cuadro de diálogo que tenga experiencia en cirugía articular para artritis reumatoide.

• Preguntas sobre la cirugía articular.

Otros tipos de tratamiento que pueden ayudarlo a controlar algunos de los síntomas de la artritis reumatoide incluyen:

• Fisioterapia, para mejorar el funcionamiento de la articulación. La fisioterapia incluye ejercicio, terapia de calor y frío, y masajes.
• Terapia ocupacional. Esto ayuda a aprender a mantener el movimiento en las articulaciones mientras realiza las actividades de la vida cotidiana.
• Dispositivos de asistencia, como artículos auxiliares domésticos o para trasladarse. Para obtener más información y un catálogo, comuníquese con la Fundación contra la Artritis (Arthritis Foundation) en www.arthritis.org.
• Técnicas de modificación de la conducta, Abre cuadro de diálogo para reducir el dolor y el estrés. Estas incluyen biorretroalimentación, Abre cuadro de diálogo y terapia de relajación, como y relajación muscular.
• Asesoría psicológica, Abre cuadro de diálogo. Puede ayudarlo a sobrellevar el dolor crónico y la incapacidad.

Medicina complementaria

Muchas personas recurren a terapias de medicina complementaria, Abre cuadro de diálogo para aliviar síntomas y mejorar su calidad de vida, aun cuando no hay evidencia científica sólida de que sean útiles. Estas terapias incluyen:

Averigüe sobre la seguridad de cualquier producto o práctica complementarios que quiera probar. La mayoría de las prácticas de mente y cuerpo —como la acupuntura y el masaje— son seguras cuando se realizan bajo la atención de un profesional bien capacitado. Elija un instructor o profesional con el mismo cuidado con que elegiría un médico.

Hable con su médico acerca de cualquier práctica complementaria de salud que quiera probar o que ya esté usando. Su médico puede ayudarle a manejar mejor su salud si él o ella sabe acerca de todas sus prácticas de salud.